Wrocławska Akademia Akupunktury

Formularz Zgłoszeniowy

Dane Personalne
Imię (wymagane)
Drugie imię
Nazwisko (wymagane)
Nazwisko panieńskie
Miejsce urodzenia (wymagane)
PESEL (wymagane)
Adres zamieszkania
Miejscowość (wymagane)
Kod pocztowy (wymagane)
Ulica (wymagane)
Numer domu/mieszkania (wymagane)
Adres do korespondencji - jeśli różni się od adresu zamieszkania
Adres mailowy (wymagane)
Numer telefonu (wymagane)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wysyłając powyższy formularz kontaktowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przesłanym zgłoszeniu przez firmę Annamed Anna Pokryszko, z siedzibą przy ul. Niecałej 1, 54-047 Wrocław dla potrzeb niezbędnych do realizacji odpowiedzi na przesłane zgłoszenie oraz celów marketingowych m.in. badania rynku oraz zachowań i preferencji konsumentów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również że przesłanie formularza zawierającego moje dane osobowe jest dobrowolne.​